Datos Personales Nombres y Apellidos Cédula de Identidad o pasaporte Apodo Sexo MasculinoFemenino Estado Civil Soltero/aCasado/aUnión LibreDivorciado/aViudo/a Nacionalidad Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Dirección Teléfono Residencial Móvil Correo Electrónico Lugar de Trabajo Teléfono Trabajo Ext. Profesión u Ocupación Relacionados del Socio Nombre y Apellido Identificación Relación Teléfonos Observaciones Quien lo recomendó Acepto las condiciones. De ser admitido, autorizo a la administración de la Cooperativa Agropecuaria y de Servicios Múltiples de los Productores de Café, COOPCAFE. A descontar la suma de RD$1,000.00 como cuota de admisión. DECLARACIÓN JURADA: él (los) aquí firmante (s) y anteriormente identificado (s) declara(n) que a(n) llenado este formulario proporcionando información veraz y exacta de su conocimiento y autoriza(n) a realizar las revisiones y/o requerimiento de lugar sobre su historial crediticio y judicial (Antecedentes Penales), y suministrar a los centros de información crediticias, las informaciones necesarias. Declara (n) bajo la fe de juramento que los fondos manejados a través de la cuenta antes identificada y abierta en esta institución, los mismos provienen de operaciones realizadas con estricto apego a la Legislación Vigente del país y, por tanto, no contraviene las disposiciones establecidas en la Ley No, 72-02 Contra el Lavado de Activos Provenientes del Tráfico Ilícito de Drogas y Sustancias Controladas y Otras infracciones graves de la fecha de fecha 7 de junio de 2002 y Su Reglamento No. 20-03 de fecha 14 de enero de 2003, y cualquier otra disposición de carácter penal que regule lo referente a la prevención del lavado y financiamiento al terrorismo. El/los socio (s) declara(n) expresamente que conoce(n) las condiciones contractuales que rigen los productos y servicios de la institución, los cuales sé encuentran en las oficinas de Cooperativa Agropecuaria y de Servicios Múltiples de los Productores de cafe
